Comment fonctionne l’assurance dentaire au Québec?

L'assurance dentaire rembourse une partie de vos frais de soins buccodentaires selon 2 limites : un pourcentage couvert pour chaque soin et un plafond annuel. Tout ce qui dépasse ces limites reste à payer, et ce guide montre comment lire votre régime, privé ou public, pour estimer cette part avant un traitement plutôt qu'à la sortie de la clinique. Le point de départ est ce que couvre une assurance dentaire, et ce qu'elle laisse au patient.

Qu'est-ce que l'assurance dentaire au Québec?

L'assurance dentaire est une entente qui prend en charge une partie des frais liés aux soins des dents et des gencives, selon un pourcentage et jusqu'à un maximum par année. Au Québec, elle pèse lourd dans le budget santé des adultes, car le régime public n'offre presque aucun soin buccodentaire gratuit à ces patients.

Comment se calcule le remboursement d'une assurance dentaire?

Le remboursement d'une assurance dentaire dépend de 4 éléments : la prime, la franchise, la coassurance et le plafond annuel. Ensemble, ils fixent ce que le régime verse en prestations et la part des frais qui vous reste à payer.

La prime et la franchise

La prime est le montant que vous versez, chaque mois ou chaque année, pour garder votre régime actif, que vous receviez des soins ou non. La franchise est la somme à payer de votre poche avant que l'assureur rembourse quoi que ce soit. Tant qu'elle n'est pas atteinte, chaque facture reste entièrement à votre charge. Le montant de la franchise figure dans votre contrat : le connaître avant un premier soin évite un coût imprévu.

La coassurance et la quote-part

La coassurance est le pourcentage de chaque frais admissible que le régime verse en prestations, plutôt qu'une prise en charge totale. La formule améliorée de l'assurance-santé personnelle de la Sun Life, par exemple, rembourse 80 % des soins préventifs et la moitié des soins de restauration. La différence, appelée quote-part, reste à la charge du patient : sur un nettoyage couvert à ce taux, vous payez les 20 % restants.

Le plafond annuel de couverture

Le plafond annuel est le montant maximal que le régime rembourse pendant une année; une fois ce montant atteint, tous les frais suivants reviennent au patient. Dans cette même formule, ce maximum est de 750 $ par année pour la prévention et de 500 $ pour la restauration. Certains régimes comptent l'année à partir de la date d'anniversaire du contrat plutôt que du 1er janvier : vérifiez la date de réinitialisation avant de planifier un traitement coûteux.

Un exemple de calcul étape par étape

Cet exemple de calcul, aux montants fictifs, montre qu'une couronne dentaire facturée 1 200 $ coûte 625 $ au patient une fois la franchise et la coassurance appliquées. Le régime de l'exemple rembourse les soins majeurs à 50 %, après une franchise de 50 $, jusqu'à un plafond annuel de 1 000 $ :

1. Retirez la franchise du montant facturé : il reste 1 150 $ de frais admissibles.
2. Appliquez la coassurance : le régime rembourse la moitié de ce montant, soit 575 $.
3. Additionnez votre part : la franchise et la quote-part forment le montant à payer à la clinique.
4. Imputez le remboursement sur le plafond de l'année : il reste 425 $ de couverture pour le reste de l'année.

Que couvre et qu'exclut l'assurance dentaire?

L'assurance dentaire couvre chaque soin selon sa catégorie : soins préventifs, soins de base ou soins majeurs, chacune avec son pourcentage. Les exclusions, elles, sont nommées dans le contrat, à lire avant tout traitement.

Les soins préventifs et diagnostiques

Les soins préventifs et diagnostiques regroupent 5 types de services dans la liste du Régime canadien de soins dentaires :

• Les examens
• Les radiographies
• Le nettoyage (détartrage)
• L'application de fluorure
• Les scellants

Les régimes privés leur accordent souvent un taux plus élevé qu'aux autres catégories et prévoient des examens à intervalle fixe, par exemple tous les 9 mois dans les formules de la Sun Life. Un examen dentaire complet au premier rendez-vous fait partie de ces soins : il dresse le portrait de la bouche et sert de base au plan de traitement soumis à l'assureur.

Les soins de base

Les soins de base traitent les dents cariées, infectées ou fracturées : obturations (plombages), traitements de canal et traitement des maladies des gencives, dans la classification du RCSD. Chaque contrat fixe le pourcentage des frais remboursé pour cette catégorie, si bien que la même obturation peut coûter plus ou moins cher selon le régime. Dans le cadre du RCSD, la plupart de ces soins se font sans autorisation préalable, mais un deuxième traitement de ce type en exige une.

Les soins majeurs

Les soins majeurs restaurent les dents trop endommagées pour une simple obturation : couronnes, ponts, prothèses et implants. Leur coût élevé épuise vite le plafond de l'année. Quand c'est possible, répartir le traitement sur 2 années de couverture laisse un nouveau plafond pour la seconde étape. Une autorisation préalable est souvent exigée avant le traitement; au RCSD, les couronnes et les prothèses partielles en demandent toujours une. Les implants dentaires, eux, sont exclus de la RAMQ et, sauf situation médicale exceptionnelle, du RCSD, ce qui laisse leur coût au patient ou à son assurance privée.

Quels sont les types de régimes d'assurance dentaire?

Les régimes d'assurance dentaire privés se divisent en 2 types : l'assurance collective, offerte par l'employeur, et l'assurance individuelle, souscrite directement auprès d'un assureur. Sans couverture privée, les programmes publics de la RAMQ et du RCSD prennent le relais pour certaines personnes.

L'assurance collective offerte par l'employeur

L'assurance collective est un régime offert par un employeur, un régime de pension ou une organisation professionnelle ou étudiante à ses membres. Elle n'est pas universelle : une part importante des employés québécois n'a aucune couverture au travail. Y avoir accès, même sans l'utiliser, rend une personne inadmissible au RCSD.

L'assurance individuelle privée

L'assurance individuelle privée s'adresse à toute personne sans régime collectif, qui la souscrit elle-même auprès d'un assureur. Le choix de la formule fixe la prime et les garanties : la Sun Life propose 3 formules (de base, standard et améliorée), qui vont des seuls soins préventifs jusqu'aux soins de restauration et à l'orthodontie. Une formule ne devient rentable que lorsque les remboursements de l'année dépassent la prime annuelle, ce qui dépend de vos besoins en soins et de ceux de votre famille.

Comment fonctionne la couverture dentaire publique au Québec?

La couverture dentaire publique au Québec repose sur 2 programmes : la RAMQ, provinciale, et le RCSD, géré par le gouvernement fédéral. Ils ne visent pas les mêmes personnes, car la RAMQ s'appuie sur l'âge ou la situation, alors que les critères d'admissibilité du RCSD portent sur le revenu familial net et l'absence d'assurance privée.

Les soins dentaires couverts par la RAMQ

La RAMQ couvre gratuitement plusieurs soins pour 2 groupes : les enfants de moins de 10 ans et les bénéficiaires d'un programme d'aide financière avec carnet de réclamation. Pour un enfant, sur présentation de sa carte d'assurance maladie, la liste comprend entre autres :

• L'examen annuel et l'examen d'urgence
• Les radiographies
• Les obturations
• Les extractions
• Les traitements de canal

Les nettoyages, le détartrage et l'application de fluorure ne font pas partie de cette liste. Les scellants restent à payer à tout âge, comme les implants et l'orthodontie.

Combien rembourse le Régime canadien de soins dentaires (RCSD)?

Le Régime canadien de soins dentaires rembourse une part des frais admissibles qui baisse avec le revenu familial net rajusté :

Revenu familial net rajusté	Part des tarifs du RCSD remboursée
Jusqu'à 69 999 $	100 %
De 70 000 $ à 79 999 $	60 %
De 80 000 $ à 89 999 $	40 %

Le reste forme la quote-part du patient. Ces pourcentages s'appliquent aux tarifs établis par ce programme du gouvernement fédéral, pas au prix demandé par le fournisseur de soins. Même la couverture complète ne garantit pas une facture nulle quand la clinique facture plus que la grille du régime.

L'admissibilité et la demande au RCSD

Le RCSD fixe 4 critères d'admissibilité à remplir en même temps :

• Ne pas avoir accès à une assurance dentaire privée, même inutilisée ou offerte par l'emploi d'un conjoint ou d'un autre membre de la famille
• Avoir produit sa déclaration de revenus au Canada, tout comme son époux ou conjoint de fait
• Avoir un revenu familial net rajusté inférieur à 90 000 $
• Être résident canadien aux fins de l'impôt

Ce revenu familial net rajusté part de la ligne 23600 de la déclaration de revenus de l'année précédente, dont on retire entre autres la Prestation universelle pour la garde d'enfants. Avant de présenter une demande, vérifiez la case 45 de votre feuillet T4 : le chiffre 1 indique que votre employeur ne vous offre pas d'accès à une assurance dentaire, ce qui ouvre droit au programme. Vous présentez ensuite une demande en ligne ou par téléphone auprès du gouvernement du Canada, et l'admissibilité se confirme chaque année pour continuer de bénéficier de la couverture.

Qui paie en premier entre la RAMQ et le RCSD?

La RAMQ paie seule pour les soins qu'elle couvre : le RCSD ne rembourse ni ne complète ces services, même chez un dentiste qui ne participe pas au régime québécois. Pour un soin que la RAMQ ne couvre pas et que le RCSD couvre, la clinique soumet la réclamation à la Sun Life, qui administre le RCSD, si le patient est admissible à la date du rendez-vous. Un enfant admissible aux 2 programmes verra ses obturations payées par la RAMQ et son nettoyage réclamé au RCSD.

Quelles démarches facilitent l'utilisation de l'assurance dentaire chez le dentiste?

3 démarches facilitent l'utilisation de l'assurance dentaire chez le dentiste : vérifier sa couverture avant de prendre rendez-vous, comprendre le mode de facturation et demander une estimation écrite pour un traitement important. Elles évitent de découvrir au moment de payer la part des frais qui reste à votre charge.

Les vérifications avant un rendez-vous chez le dentiste

Un appel à votre assureur peut vous aider à vérifier 4 informations avant le rendez-vous :

• Les soins remboursés et leur catégorie
• Le pourcentage remboursé pour chaque catégorie
• Le solde du plafond annuel
• La date de réinitialisation du plafond

Connaître le solde exact peut aider à ajuster le plan de soins avant le jour du rendez-vous si la couverture restante ne suffit pas.

Comment fonctionnent la facturation directe et les réclamations?

La facturation directe permet à la clinique de transmettre elle-même la demande de paiement à l'assureur; sans elle, vous soumettez la réclamation à votre assurance privée pour recevoir vos prestations :

Mode de paiement	Ce que vous payez à la clinique	Qui soumet la réclamation
Avec facturation directe	Votre part seulement	La clinique
Sans facturation directe	La facture complète	Vous, auprès de votre assureur
RCSD	La quote-part et les éventuels frais supplémentaires	La clinique, auprès de la Sun Life

Dans le cadre du RCSD, seuls les fournisseurs de soins sont remboursés. Certains soins exigent d'abord une préautorisation, et la réponse peut prendre quelques semaines sans garantie d'acceptation.

L'estimation écrite avant un traitement d'envergure

Une estimation écrite, demandée avant un traitement d'envergure, indique le code de chaque acte, son tarif, la part prévue du régime et le solde à payer. Le même document accompagne la demande de préautorisation, qui permet à l'assureur de confirmer ce qu'il remboursera. Pour le RCSD, le gouvernement du Canada recommande de toujours demander au fournisseur de soins quels frais ne seront pas couverts avant d'accepter un traitement.

Utilisez votre assurance dentaire sans surprise chez Oralvie

Votre assurance dentaire se comprend vraiment au moment de payer vos soins. Chez Oralvie, nous facturons directement le Régime canadien de soins dentaires (RCSD) lorsque vous et votre soin y êtes admissibles, selon le taux de 100, 60 ou 40 % que le régime vous accorde. Prenez rendez-vous avec votre couverture du RCSD.

Questions fréquentes sur l'assurance dentaire

Quels soins dentaires sont couverts pour les 65 ans et plus?

Au Québec, la RAMQ n'offre aucune couverture dentaire particulière aux aînés : seuls les services de chirurgie buccale rendus en milieu hospitalier sont couverts pour tous, sur présentation de la carte d'assurance maladie. Les personnes âgées sans assurance privée se tournent plutôt vers le RCSD quand leur revenu familial net leur donne droit au programme.

Quelle différence existe entre le RCSD et une assurance dentaire privée?

Le RCSD est un programme public fédéral, sans prime ni frais d'inscription, alors qu'une assurance dentaire privée se paie par une prime et fixe ses propres pourcentages et plafonds. Ces 2 couvertures ne se cumulent jamais : aucune coordination n'existe entre le RCSD et un régime privé, puisque l'accès à une telle assurance exclut la personne du programme.

Quel remboursement s'applique aux couronnes et aux prothèses dentaires?

Les couronnes et les prothèses dentaires suivent le taux des soins majeurs de votre contrat. Du côté public, la RAMQ paie la couronne préfabriquée métallique des enfants qu'elle couvre et les prothèses en acrylique des bénéficiaires d'aide financière depuis au moins 24 mois, avec une autorisation écrite du centre local d'emploi. Les prothèses sur implants restent exclues pour tous.

Quelle couverture s'applique à l'orthodontie?

L'orthodontie est exclue ou couverte en partie selon le contrat d'assurance privée, parfois avec un maximum à vie distinct du plafond annuel, par exemple 1 500 $. Ni la RAMQ ni le RCSD ne paient les traitements d'orthodontie, peu importe la raison.